Мастэктомия

Основные варианты радикальных мастэктомий

2. Радикальная мастэктомия по Маддену (сохраняются обе грудные мышцы) относиться условно радикальным.
3. Радикальная мастэктомия по Пэйти (сохраняются большая грудная мышца) относиться к функционально щадящим операциям.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду (имеет историческое значение, в данное время не выполняется).
5. Мастэктомия по Пирогову
6. Простая мастэктомия (при наличие сопутствующей патологии являющееся противопоказанием к проведению длительной хирургической процедуры)
7. Радикальная мастэктомия по Пэйти с миопластикой (Иссеченная малая грудная мышца транспонируется в подмышечную область с целью профилактики лимфореи)
8. Радикальная мастэктомия с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (при локализации опухоли в медиальном и центральном квадранте)
9. Гигиенические ампутации при распадающихся опухолях осложненных кровотечением.

Мастэктомия должна выполняться, если:

 

• Опухоль больших размеров по сравнению с общим размером груди. Когда опухоль очень велика, химиотерапию проводиться в неоадьювантном режиме до операции, чтобы уменьшить ее размер. Когда опухоль реагирует на химиотерапию, может быть выполнена операция по сохранению груди. Как правило, если необходимо вырезать более 1/8 объема груди, эстетический результат после лечения (операция по сохранению груди и лучевая терапия) будет довольно плохим, главным образом из-за воздействия лучевой терапии.
• Профилактическая мастэктомия (см. Ниже): Грудь удаляется до возникновения рака. Это рекомендуется для женщин с сильной генетической предрасположенностью к раку молочной железы. (Синдром Анжелина Жоли)
• Мультифокальные опухоли: когда две или более злокачественных опухолей присутствуют в разных квадрантах одной и той же груди; или если злокачественная опухоль окружена спутниковыми повреждениями; или имеется большая площадь диспластической ткани; или есть несколько областей карциномы in situ.
• Женщины, которые ранее облучались. Это может иметь место у пациентов, которые имеют определенные формы лейкемии или которые ранее проходили операцию по сохранению груди в сочетании с лучевой терапией, и теперь сталкиваются с рецидивом.
• Тяжелые сопутствующие заболевания: у пожилых женщин или женщин с тяжелой сердечной или кровеносной болезнью, тяжелой болезнью легких или комбинацией вышеизложенного целесообразно выполнить короткую процедуру. В частности, если удалить всю грудь, можно быть уверенным, что никакой дополнительной операции не потребуется.
• Опухоли, которые вырастают в кожу.
• Женщина, которая хочет, чтобы ее грудь полностью удалялась.

У многих пациентов с раком молочной железы, к сожалению,  все еще требуется выполнение мастэктомии. К счастью, мы отошли от обычной радикальной мастэктомии, и в большинстве случаев проводится модифицированная радикальная мастэктомия.

Еще менее радикальная хирургия может быть предложена пациентам в зависимости от их опухоли:

 

• Кожа щадящая мастэктомиявключает резекцию комплекса сосок-ареола вместе с подстилающей молочной железой, но сохранение кожи. Часто вся железа может быть удалена через периареолярный разрез, но при необходимости короткий  разрез может быть добавлен в середине ареолярной линии.
• Ареола, экономящая мастэктомию,сохраняет всю оболочку кожи и ареолу, но жертвует соском. Вертикальный разрез делается на середине ареолярной линии и продолжается примерно на 1 см выше складки грудной клетки, чтобы защитить эту анатомически важную структуру. Затем сосок удаляют вместе с подстилающей молочной железой (рис. 1).
• Во многих случаях профилактической мастэктомии проводится подкожная мастэктомия, сохраняя весь сосково-ареолярный комплекс. Разрезы могут быть сделаны в середине ареолярной линии, в интрамаммарной складке или через любой тип разреза груди / мастопексия.

Тип удаления мастэктомии или частичной железы	Анатомическая структура, которая удаляется
	Грудная железа	ниппель	Ареола	Грудь кожи	подмышечные лимфатические узлы	грудная мышца	внутренние лимфатические узлы молочной железы
Расширенный радикальныймастэктомия	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс
Радикальная мастэктомия (Halsted)	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс
Модифицированная радикальная мастэктомия (Madden & Patey)	Икс	Икс	Икс	Икс	Икс
Простая мастэктомия	Икс	Икс	Икс	Икс
Кожная спасительная мастэктомия	Икс	Икс	Икс
Areola Sparing Mastectomy	Икс	Икс
Подкожная мастэктомия	Икс
Сегментэктомия,Quadrantectomy	частичный			+ —
Tumorectomy	Маленькая часть

 

Рис.1. Этапы мастэктомии, поддерживающей ареолу. (a) разрез кожи для ареоло-щадящей мастэктомии, расщепление ареолы на две половины и простирание примерно на 1 см выше интрамаммарной складки; сосок будет удален. (б) эллиптический остров кожи свободного лоскута находится в пределах краев мастэктомии. (c) эта кожа используется во второй процедуре для восстановления соска с помощью модифицированной техники CV-лоскута. (d) после удаления избыточной свободной кожи лоскута, края раны закрыты, чтобы восстановить круглую форму ареолы и закончить вертикальным инфра-ареолярным шрамом. Новый сосок все еще нуждается в пигментации при татуировке в течение короткой третьей сессии.

В зависимости от пожеланий пациентов и размера и формы груди, коже сохраняющая мастэктомия может сочетаться либо с уменьшением обертывания кожи, либо с процедурой подъема груди.

Чтобы достичь наилучшего эстетического результата при немедленной реконструкции, важно сохранить интрамаммарную складку, грудные мышцы и оболочку кожи во время мастэктомии. Если какая-либо из этих анатомических структур нарушена, их следует восстановить до введения имплантата или аутологичной ткани.

В частности, если есть недостаток в оболочке кожи, тогда это необходимо решить. При одномоментной аутологичной реконструкции кожа может быть заменена кожей из лоскута. В случае реконструкции на основе имплантатов дополнительную кожу нужно набирать путем постепенного расширения ткани.

Когда пациент просит выполнит отсроченную реконструкцию груди, хирург должен оценить уровень пост- аблативного повреждения и эффект любой предыдущей лучевой терапии на стенке грудной клетки. Чем агрессивнее первоначальная аблативная операция, тем выше дозировка лучевой терапии (или чувствительность к лучевой терапии), более высокое количество и тип предыдущих восстановительных попыток и отсутствие сосково-ареолярного комплекса, все это делает реконструктивную процедуру более сложной и отрицательно влияют на конечный результат.

Примеры различных типов мастэктомий:

Рисунок выше: схематический рисунок и клинический пример пациента, который подвергся модифицированной радикальной мастэктомии без реконструкции.

Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента после коже сохраняющей мастэктомии и немедленной аутологичной реконструкции груди. Реконструкция сосков еще должна быть выполнена.

Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента, который подвергся редукционной мастэктомии и немедленной аутологичной реконструкции груди.

Рисунок выше: схематический рисунок и фотография того же пациента, что и фигура 3 после реконструкции соска и татуировка соска-ареолярного комплекса.

Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента, который подвергся подкожной мастэктомии через инфрамаммарную складку. Она перенесла аутологичную реконструкцию грудной клетки через один и тот же разрез во 2-й оперативной процедуре.