Мастэктомия
Основные варианты радикальных мастэктомий
- Радикальная мастэктомия по Маддену (сохраняются обе грудные мышцы) относиться условно радикальным.
- Радикальная мастэктомия по Пэйти (сохраняются большая грудная мышца) относиться к функционально щадящим операциям.
- Радикальная мастэктомия по Холстеду (имеет историческое значение, в данное время не выполняется).
- Мастэктомия по Пирогову
- Простая мастэктомия (при наличие сопутствующей патологии являющееся противопоказанием к проведению длительной хирургической процедуры)
- Радикальная мастэктомия по Пэйти с миопластикой (Иссеченная малая грудная мышца транспонируется в подмышечную область с целью профилактики лимфореи)
- Радикальная мастэктомия с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (при локализации опухоли в медиальном и центральном квадранте)
- Гигиенические ампутации при распадающихся опухолях осложненных кровотечением.
Мастэктомия должна выполняться, если:
- Опухоль больших размеров по сравнению с общим размером груди. Когда опухоль очень велика, химиотерапию проводиться в неоадьювантном режиме до операции, чтобы уменьшить ее размер. Когда опухоль реагирует на химиотерапию, может быть выполнена операция по сохранению груди. Как правило, если необходимо вырезать более 1/8 объема груди, эстетический результат после лечения (операция по сохранению груди и лучевая терапия) будет довольно плохим, главным образом из-за воздействия лучевой терапии.
- Профилактическая мастэктомия (см. Ниже): Грудь удаляется до возникновения рака. Это рекомендуется для женщин с сильной генетической предрасположенностью к раку молочной железы. (Синдром Анжелина Жоли)
- Мультифокальные опухоли: когда две или более злокачественных опухолей присутствуют в разных квадрантах одной и той же груди; или если злокачественная опухоль окружена спутниковыми повреждениями; или имеется большая площадь диспластической ткани; или есть несколько областей карциномы in situ.
- Женщины, которые ранее облучались. Это может иметь место у пациентов, которые имеют определенные формы лейкемии или которые ранее проходили операцию по сохранению груди в сочетании с лучевой терапией, и теперь сталкиваются с рецидивом.
- Тяжелые сопутствующие заболевания: у пожилых женщин или женщин с тяжелой сердечной или кровеносной болезнью, тяжелой болезнью легких или комбинацией вышеизложенного целесообразно выполнить короткую процедуру. В частности, если удалить всю грудь, можно быть уверенным, что никакой дополнительной операции не потребуется.
- Опухоли, которые вырастают в кожу.
- Женщина, которая хочет, чтобы ее грудь полностью удалялась.
У многих пациентов с раком молочной железы, к сожалению, все еще требуется выполнение мастэктомии. К счастью, мы отошли от обычной радикальной мастэктомии, и в большинстве случаев проводится модифицированная радикальная мастэктомия.
Еще менее радикальная хирургия может быть предложена пациентам в зависимости от их опухоли:
- Кожа щадящая мастэктомиявключает резекцию комплекса сосок-ареола вместе с подстилающей молочной железой, но сохранение кожи. Часто вся железа может быть удалена через периареолярный разрез, но при необходимости короткий разрез может быть добавлен в середине ареолярной линии.
- Ареола, экономящая мастэктомию,сохраняет всю оболочку кожи и ареолу, но жертвует соском. Вертикальный разрез делается на середине ареолярной линии и продолжается примерно на 1 см выше складки грудной клетки, чтобы защитить эту анатомически важную структуру. Затем сосок удаляют вместе с подстилающей молочной железой (рис. 1).
- Во многих случаях профилактической мастэктомии проводится подкожная мастэктомия, сохраняя весь сосково-ареолярный комплекс. Разрезы могут быть сделаны в середине ареолярной линии, в интрамаммарной складке или через любой тип разреза груди / мастопексия.
Тип удаления мастэктомии или частичной железы | Анатомическая структура, которая удаляется | ||||||
Грудная железа | ниппель | Ареола | Грудь кожи | подмышечные лимфатические узлы | грудная мышца | внутренние лимфатические узлы молочной железы | |
Расширенный радикальныймастэктомия | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс |
Радикальная мастэктомия (Halsted) | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс | |
Модифицированная радикальная мастэктомия (Madden & Patey) | Икс | Икс | Икс | Икс | Икс | ||
Простая мастэктомия | Икс | Икс | Икс | Икс | |||
Кожная спасительная мастэктомия | Икс | Икс | Икс | ||||
Areola Sparing Mastectomy | Икс | Икс | |||||
Подкожная мастэктомия | Икс | ||||||
Сегментэктомия,Quadrantectomy | частичный | + — | |||||
Tumorectomy | Маленькая часть |
Рис.1. Этапы мастэктомии, поддерживающей ареолу. (a) разрез кожи для ареоло-щадящей мастэктомии, расщепление ареолы на две половины и простирание примерно на 1 см выше интрамаммарной складки; сосок будет удален. (б) эллиптический остров кожи свободного лоскута находится в пределах краев мастэктомии. (c) эта кожа используется во второй процедуре для восстановления соска с помощью модифицированной техники CV-лоскута. (d) после удаления избыточной свободной кожи лоскута, края раны закрыты, чтобы восстановить круглую форму ареолы и закончить вертикальным инфра-ареолярным шрамом. Новый сосок все еще нуждается в пигментации при татуировке в течение короткой третьей сессии.
В зависимости от пожеланий пациентов и размера и формы груди, коже сохраняющая мастэктомия может сочетаться либо с уменьшением обертывания кожи, либо с процедурой подъема груди.
Чтобы достичь наилучшего эстетического результата при немедленной реконструкции, важно сохранить интрамаммарную складку, грудные мышцы и оболочку кожи во время мастэктомии. Если какая-либо из этих анатомических структур нарушена, их следует восстановить до введения имплантата или аутологичной ткани.
В частности, если есть недостаток в оболочке кожи, тогда это необходимо решить. При одномоментной аутологичной реконструкции кожа может быть заменена кожей из лоскута. В случае реконструкции на основе имплантатов дополнительную кожу нужно набирать путем постепенного расширения ткани.
Когда пациент просит выполнит отсроченную реконструкцию груди, хирург должен оценить уровень пост- аблативного повреждения и эффект любой предыдущей лучевой терапии на стенке грудной клетки. Чем агрессивнее первоначальная аблативная операция, тем выше дозировка лучевой терапии (или чувствительность к лучевой терапии), более высокое количество и тип предыдущих восстановительных попыток и отсутствие сосково-ареолярного комплекса, все это делает реконструктивную процедуру более сложной и отрицательно влияют на конечный результат.
Примеры различных типов мастэктомий:
Рисунок выше: схематический рисунок и клинический пример пациента, который подвергся модифицированной радикальной мастэктомии без реконструкции.
Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента после коже сохраняющей мастэктомии и немедленной аутологичной реконструкции груди. Реконструкция сосков еще должна быть выполнена.
Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента, который подвергся редукционной мастэктомии и немедленной аутологичной реконструкции груди.
Рисунок выше: схематический рисунок и фотография того же пациента, что и фигура 3 после реконструкции соска и татуировка соска-ареолярного комплекса.
Рисунок выше: схематический чертеж и клинический пример пациента, который подвергся подкожной мастэктомии через инфрамаммарную складку. Она перенесла аутологичную реконструкцию грудной клетки через один и тот же разрез во 2-й оперативной процедуре.